提供条件をご確認の上、お申込みください。

契約種別必須

• 法人契約
• 個人契約

契約者名必須

※法人名またはご契約者名をご入力ください

• 姓
• 名

契約者名フリガナ必須

• セイ(カタカナ)
• メイ(カタカナ)

契約者郵便番号必須

入力例:123-4567

契約者住所必須

店舗名必須

店舗名フリガナ必須

ご担当者名必須

• 姓
• 名

ご担当者名フリガナ必須

• セイ(カタカナ)
• メイ(カタカナ)

連絡先電話番号必須

※日中連絡可能な電話番号をご入力ください
【入力例:06-000-0000 (半角英数)】

連絡先メールアドレス必須

【入力例:abc@do-spot.net】

郵便番号必須

【入力例:123-4567】

都道府県必須

選択して下さい北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県

市区町村必須

番地必須

ビル名・部屋番号など

電話番号必須

※連絡先番号、フレッツ設置電話番号でも可

配送先必須

※「その他」選択時は別途配送先郵便番号・配送先住所をご入力ください

選択して下さい契約者住所と同じ設置場所と同じその他

配送先郵便番号

※配送先に「その他」をご選択の場合のみご記入ください

配送先住所

※配送先に「その他」をご選択の場合のみご記入ください

フレッツ回線請求番号（ＮＴＴ西日本請求書　お客様番号）必須

◆「請求書」、「口座振替のお知らせ」等に記載されている「お客様番号」
◆「ひかり電話 ご注文内容のお知らせ」または 「フレッツ開通のご案内」に記載されている「請求書お客様番号」
※ひかり電話、フレッツ光等に未加入の場合は
　”00-0000-0000”とご入力ください

契約者性別必須

• 男性
• 女性

フレッツ回線契約者　誕生日必須

配送希望日必須

【入力例：07月07日】※ご希望の場合10日以降の日付にてご指定下さい

配送希望時間帯必須

選択して下さい午前午後指定なし

業種必須

※「その他」をご選択の場合は別途業種をご入力下さい

• 飲食
• サービス
• 小売
• その他

表示希望URL

※認証後にリンクされるURLになります
　【入力例:http://www.do-spot.net/】

契約状況必須

• 新規
• 既存

回線種別

※契約状況にて「既存」をご選択の場合のみご記入ください
※「上記以外」をご選択の場合は回線種別をご入力ください

• フレッツ 光ネクスト ファミリータイプ
• フレッツ 光ネクスト ファミリー・ハイスピードタイプ
• フレッツ 光ネクスト ファミリー・スーパーハイスピードタイプ 隼
• フレッツ 光ネクスト マンションタイプ
• フレッツ 光ネクスト マンション・ハイスピードタイプ
• フレッツ 光ネクスト マンション・スーパーハイスピードタイプ 隼
• フレッツ 光プレミアム ファミリータイプ
• フレッツ 光プレミアム マンションタイプ（プラン1／プラン2／ミニ）
• 上記以外

プラン必須

※「プラン２」をご選択の場合はプロバイダ名をご入力ください

• プラン１ （エヌ・ティ・ティ・メディアサプライ社 プロバイダサービス利用）
• プラン２ （他社 プロバイダサービス利用）

申込ＡＰ数必須

選択して下さい１ＡＰ２ＡＰ３ＡＰ４ＡＰ

支払方法必須

＜フレッツ・まとめて支払い＞
まとめて支払いを選択した場合は、西日本電信電話株式会社が提供する“フレッツ・まとめて支払い”にて、利用料等をお支払頂く事に、同意いただいたものとさせてい ただきます。

＜口座振替＞
口座振替を選択頂いた場合は、別途“口座振替依頼書”を郵送させて頂きますので、返信をお願いします。

• フレッツ・まとめて支払い
• 口座振替

現地工事設置希望必須

※「希望します」をご選択の場合は工事希望日時をご入力ください
　【入力例：07月07日】
※現地工事をご希望される場合、工事費用（18,900円～（税込））が必要となります。

• 希望します
• 希望しません

個人情報保護方針必須

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